Vivian Carin Ribeiro Marino – Visão Vascular – Treinamento em Ecografia Vascular Jorgete Barreto dos Santos – JB Vascular

Marcondes Antonio de Medeiros Figueiredo – Faculdade de Medicina IMEPAC – Araguari/MG

Ana Flávia Marino de Sant’Anna Reis – Universidade do Grande Rio José de Souza Herdy- Unigranrio

Sumário:

Em fevereiro deste ano, foi publicado o Primeiro Consenso Latino-Americano de Mapeamento Venoso Superficial e Perfurantes, cujo objetivo foi obter um mapa complementar ao relatório escrito do estudo venoso por ultrassom duplex para auxiliar como ferramenta diagnóstica e terapêutica.

Foi utilizado o método Delphi a partir de um protótipo e os representantes regionais das Sociedades Científicas Latino-Americanas de Flebologia, de Cirurgia Vascular e de Imagem Vascular foram convidadas

a participar, totalizando 54 especialistas. Foram aplicadas duas rodadas de questionários para que os especialistas pudessem opinar e, ao final, uma concordância de 87,1% a 98,1% permitiu apresentar a elaboração de diversos campos, que foram aprovados por todos os especialitas e o Consenso foi estabelecido.

Introdução:

A doença venosa crônica é dependente de um estudo duplex ultrassonográfico completo dos três sistemas venosos – profundo, superficial e perfurantes – para o planejamento do seu tratamento de forma eficaz. O tratamento padrão ouro, as técnicas endovasculares térmicas e não térmicas necessitam ser ecoguiados.

Diversas tentativas de elaborar o mapeamento pelos laboratórios vasculares ocorreram, contudo, por vezes difíceis de interpretar e com muita variabilidade entre os operadores.

O mapeamento é uma ferramenta necessária para complementar e facilitar a interpretação do laudo da ultrassonografia duplex venosa, por isso o Consenso é necessário.

Metodologia:

Realizado a partir de um estudo Delphi modificado. Um grupo internacional de trabalho fez uma revisão literária e propôs um protótipo. Dividido em duas etapas de pesquisa, na qual foram aplicados questionários e encontros

virtuais para alinhamento e análise desses questionários, o Consenso teve participação de 34 organizações, totalizando 54 especialistas.

Os questionários aplicados foram do tipo formulário Google, quase anônimo. Os participantes eram conhecidos apenas pelo grupo de trabalho e somente identificados os não respondentes. Suas opiniões e comentários eram estritamente confidenciais.

No dia 22 de agosto de 2022, foi realizada a terceira reunião on-line, quando foram apresentados os resultados

obtidos com os questionários e os campos propostos para o mapeamento, que foram aprovados pelos especialistas. A partir disso, o documento foi elaborado.

Sendo assim, o Consenso estabelece:

1. O mapeamento venoso superficial e de perfurantes vem juntamente com o relatório de laudo do estudo duplex ultrassonográfico venoso;
2. Exclui-se a representação do sistema venoso profundo e das veias reticulares e telangiectasias, que necessitam de um estudo mais aprofundado, posteriormente.

Modelos (“templates”):

As representações esquemáticas da anatomia venosa e funcionalidade devem ser feitas em um modelo tridimensional com as faces anterior externa, anterior interna e posterior dos membros inferiores direito e esquerdo (figura 1). Dessa forma, evita-se a possível sobreposição em desenhos de quatro faces e apresenta-se melhor representação em relação aos desenhos de duas faces.

Duas imagens ampliadas da região inguinal e poplítea podem ser somadas, a fim de representar as junções safenofemoral e safenopoplítea, devido à anatomia complexa dessas áreas e necessidade de mais informações (figura 1). Utilizar suas siglas em inglês, Junção Safenofemoral – SFJ e Junção Safenopoplítea – SPJ, com seus diâmetros ao lado, em milímetros. As veias femoral e poplítea devem ser representadas como linhas mais grossas e as safenas

magna e parva como linhas mais finas.

Figura 1 – Modelos de representação do mapa venoso.

Fonte: Bottini O et al. The First Latin American Consensus on Superficial and Perforating Venous Mapping. Int Angiol. 2023;42(1):45-58.

Informar a distância em centímetros (cm) da junção safenofemoral em relação à prega inguinal, acima ou abaixo, e também a presença de vasos aferentes de origem pélvica e recorrência varicosa com sua terminologia correspondente; comprimento restante do arco safeno em cm, em caso de coto residual longo após ablação ou cirurgia; e rede venosa de linfonodo inguinal.

Sobre a junção safenopoplítea, deverá constar variações anatômicas; a distância em cm da junção safenopoplítea até a prega cutânea do joelho, acima ou abaixo; a presença de variações de refluxo atingindo esta área, por exemplo, refluxo proveniente de veias intersafenas, extensão cranial da veia safena parva, veia ciática, veia poplítea ou perfurante.

Deverão ser representadas as seguintes veias superficiais e perfurantes:

• Veia safena magna e veia safena parva e suas variações anatômicas, seja em estado regular ou patológico;
• Veia safena anterior e posterior da coxa, apenas em caso de patologia (com refluxo ou trombose);
• Veias epifasciais, apenas em caso de patologia (com refluxo ou trombose);
• Veias perfurantes (incompetentes ou com reentrada) somente quando fazem parte de um circuito patológico;
• Variações venosas anatômicas, como duplicação, ausência, agenesia, hipoplasia de veias superficiais, bem como a presença de aneurisma venoso ou anomalias vasculares.

Estruturas não vasculares intimamente relacionadas com as veias superficiais e perfurantes devem ser ilustrados, como úlceras venosas, tumores, hematomas, cistos de Baker, etc.

Em casos de estudo normal, as veias safenas magna e parva devem ser representadas com seus respectivos diâmetros.

Cor:

• Azul: veia competente;
• Vermelho: incompetente;
• Cinza: ablação venosa;
• Preto: trombose venosa;
• verde: estruturas dos gânglios linfáticos;
• Amarelo: estruturas não vasculares, não linfonodais, Cisto de Baker, nervos;
• Úlceras venosas serão representadas com um preto, imagem com padrão de grade, cujas bordas imitam a forma de uma úlcera.

Linhas:

Seguir a seguinte representação:

• Linha reta contínua: veia subfascial;
• Linha ondulada: veia epifascial;
• Linha reta tracejada: hipoplasia venosa subfascial;
• Linha reta pontilhada: veia aplástica ou ablacionada subfascial;
• X preto sobreposto a uma linha que representa veia subfascial (safena): veia subfascial incompetente com

aderências secundárias à trombose ou falha terapêutica da ablação endovascular das veias safenas magna e parva;

• Linha preta fina sobre as bordas da linha que representa veia subfascial (safena): via venosa subfascial com espessamento parietal secundário à trombose venosa superficial ou ablação endovascular das veias safenas magna e parva.

Figura 2 – Representação gráfica.

Fonte: Adaptado de Bottini O et al. The First Latin American Consensus on Superficial and Perforating Venous Mapping. Int Angiol. 2023;42(1):45-58.

Figura 3 – Representação gráfica.

Fonte: Adaptado de Bottini O et al. The First Latin American Consensus on Superficial and Perforating Venous Mapping. Int Angiol. 2023;42(1):45-58.

Figuras geométricas (figura 4):

Devem ser representadas da seguinte maneira:

• Círculo não preenchido: veia perfurante;

• Círculo de uma forma (preenchido): golfo venoso/subfascial ondulado caminho;
• Oval não preenchido: outras estruturas não vasculares, por exemplo, gânglios linfáticos;
• Linha reta com paralelos perpendiculares: safenectomia/crossectomia;
• Imagem em grade da morfologia e tamanho da úlcera: úlcera venosa. Nomenclatura:

Recomendam siglas em inglês no mapa, com um quadro referência na língua nativa. Em trabalhos científicos, utilizar o inglês.

Figura 4 – Figuras geométricas.

Fonte: Adaptado de Bottini O et al. The First Latin American Consensus on Superficial and Perforating Venous Mapping. Int Angiol. 2023;42(1):45-58.

Medidas (figura 5):

• Diâmetros em milímetros. As medidas devem ser realizadas no transverso e informar as maiores medidas da veia safena magna na coxa e na perna; aneurismas venosos representar como já descrito e com a medida; veia safena

parva na perna; e veias safenas acessórias anterior e posterior somente quando estiverem incompetentes. Representar ao lado da sigla, dentro do desenho. Os diâmetros das junções safenofemoral e safenopoplítea devem ser

representados no gráfico com a recomendação de que sejam realizados na figura ampliada da respectiva junção.

• Comprimentos das veias com refluxo em cm em relação à região plantar ou prega cutânea do joelho. Importante representar a altura onde a mudança de plano (profundo, subfascial e epifascial) do refluxo acontece e fora do desenho.

As veias perfurantes incompetentes ou com reentrada envolvidas no circuito de refluxo devem ser medidas com o transdutor em posição transversal ao nível da fáscia e indicado no mapa com a sigla PV, seguido do diâmetro em mm e da altura em cm, medindo a distância da região plantar ou prega cutânea do joelho, também fora do desenho do membro inferior.

Figura 5 – Medidas.

Fonte: Adaptado de Bottini O et al. The First Latin American Consensus on Superficial and Perforating Venous Mapping. Int Angiol. 2023;42(1):45-58.

Após essa breve apresentação, apontamos os pontos importantes a serem considerados e que justificam a adesão de todos ao Consenso:

Criação de uma linguagem universal, independente de idiomas, já que é um conjunto de sinais, contribuindo para facilitar diagnósticos e planejamentos terapêuticos da doença varicosa em todo o mundo.

Acaba com o mal-entendido entre imagens de tromboflebite e tratamentos endovasculares térmicos e não térmicos, já que a imagem ultrassonográfica é semelhante (inclusive facilitando entendimentos do ponto de vista judicial), o que poderia levar a formas erradas de descrever os tratamentos e implicar em entendimento de dano e não de tratamento ao paciente pela Justiça.

Proporciona uma base universal para comparação e análise de casos em trabalhos científicos.

Traz agilidade de consulta durante os procedimentos, já que podemos expor, como fazemos com tomografias e ressonâncias, guiando facilmente o cirurgião durante a intervenção.

Considerando que os procedimentos de tratamento de varizes são totalmente dependentes do ultrassom Doppler venoso, não tendo nenhum outro método capaz de fornecer os entendimentos necessários anatômicos e

hemodinâmicos para a realização dos mesmos, foi de grande contribuição científica e prática o Consenso e o aprofundamento deste estudo.

Considerando que o ultrassom Doppler venoso é o método não só pré e per-procedimento, mas também pós- procedimento, uniformizar os mapas facilita e proporciona importante prova visual do tratamento e acompanhamento dos casos de varizes.

A maior entre todas as contribuições, sem dúvidas, é orientar os médicos examinadores no que buscar, considerar e relatar nos exames, inclusive auxiliando na formação de futuras gerações.

Referência: Bottini O et al. The First Latin American Consensus on Superficial and Perforating Venous Mapping. Int Angiol. 2023;42(1):45-58.