Pedro Oliveira Portilho1, Marco Carneiro Teixeira2, Valeria Vieira da Silva3, Maria Rafaela Rabello Chaves3, Daniel Dias Lustoza Cabral3, Cristina Juliana Georg Ferreira3, Carlos Henrique De Souza Levinho3, Juliana Rodrigues da Silva Freitas3, Gabriela Negrely Fernandes4, Barbara dos Santos Bastos4, Roberta Sales de Freitas4, Cesar Augusto Silva Fernandes4 e Eduardo Martins Filho5
1 – Apresentador do Caso/Médico do Serviço de Cirurgia Vascular do HFAG 2 – Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do HFAG
- – Médicos do Serviço de Cirurgia Vascular do HFAG
- – Médicos Residentes do Serviço de Cirurgia Vascular do HFAG
- – Cirurgião e Ecografista Vascular/Ex-Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do HFAG
INTRODUÇÃO:
O tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal – endovascular abdominal aortic aneurysm repair (EVAR)
– é técnica amplamente utilizada na maior parte dos serviços de Cirurgia Vascular no Brasil e no mundo, se mostrando confiável e eficaz.
Esquema ilustrativo de EVAR.
Entretanto, assim como qualquer técnica cirúrgica, a EVAR é passível de complicações, sendo os “endoleaks” complicações diretamente relacionadas à técnica endovascular.
“Endoleaks” (EL) do tipo II :
EL (ou, simplesmente, “vazamentos”) são definidos como presença de fluxo de sangue entre o tecido que reveste a prótese e a parede arterial, podendo pressurizar o saco aneurismático e levar a ruptura do aneurisma. Neste artigo, vamos nos ater especialmente aos endoleaks do tipo II (EL- -II) persistentes, que estão relacionados à manutenção de fluxo dentro do saco aneurismático, associados à presença de artérias colaterais pérvias.
TIPOS DE “ENDOLEAKS”
Tipo I: proximal ou distal
Tipo II: ramos lombares, artéria mesentérica inferior (AMI), hipogástricas, renais acessorias Tipo III: fratura da endoprótese
Tipo IV: porosidade Tipo V: endotensão (?)
Apesar da sua baixa incidência (em torno de 5% do total de EL-II são persistentes e não resolvem-se espontaneamente após 6 meses do diagnóstico), sabe-se que o seguimento destes casos exige grande uso de radiação ionizante e contraste iodado. E, caso esteja indicado, o tratamento destes EL torna-se extremamente complexo e oneroso.
Esquema ilustrativo dos EL-II – a esquerda, fluxo mantido pela artéria mesentérica inferior / a direita, fluxo mantido por artérias lombares.
Ainda restam dúvidas quanto à real importância dos EL-II persistentes e seu manejo em longo prazo. Porém, alguns autores criaram critérios de “risco de desenvolvimento de EL-II” que envolvem diretamente a individualização de cada caso e a análise criteriosa das angiotomografias (ANGIOTC) no pré-operatório. Alguns grupos chegaram a executar embolizações pré ou peroperatórias de ramos dos aneurismas ou dos sacos aneurismáticos em casos considerados de “alto risco”, com resultados interessantes.
REVISÃO DA LITERATURA:
Separamos quatro artigos de maior impacto que tratam do assunto e seguem resumidos os seus principais achados:
Avgerinos et al (JVS 2014):
Artigo de revisão recente e de grande impacto sobre “evidências” relacionadas ao EL-II;
Cita que sua incidência pode ser diretamente proporcional ao número e calibre dos ramos do aneurisma.
Marchiori et al (J End Th 2011):
Estudo retrospectivo e multicêntrico; Análise de 208 casos tratados;
Avaliação de achados angiográficos pré-operatórios favoráveis ao EL-II;
Citam como relevantes:
- 4 ou mais ramos lombares
- Calibre maior que 2 mm
- Hipogástricas
Sugere que estes critérios angiográficos podem indicar intervenção precoce para prevenção do crescimento do aneurisma e potencial ruptura.
Fabre et al (JVS 2014):
Estudo retrospectivo;
83 em 187 submetidos EVAR 2009-2013 apresentavam “alto risco” para EL-II;
Todos receberam embolização peroperatória do saco aneurismático (número de molas utilizadas = 12 em média); Citam como “alto risco”:
- Ausência de trombo circunferencial
- Quatro ou mais ramos lombares pérvios
- AMI pérvia
Piazza et al (JVS 2013):
Estudo retrospectivo entre 2008 e 2011:
GRUPO A PADRÃO EVAR IFU (n=83)
Vs
GRUPO B (n=79)
EVAR + embolização saco (fibrina + molas)
Resultados:
- GRUPO B: zero EL-II
- Curto/médio prazo – eficaz na prevenção EL-II
APRESENTAÇÃO DO CASO:
Tendo em vista a exposição prévia, selecionamos um paciente com características anatômicas que consideramos “fatores de alto risco” para desenvolvimento de EL-II e decidimos por estratégia terapêutica diferente do habitual.
CSM, masculino, 71 anos, longilíneo, portador de hipertensão arterial sistêmica, sem outras comorbidades. Diagnosticado como portador de AAA infrarrenal, assintomático: 93mm no maior diâmetro – descoberta ocasional em USG que investigava urolitíase.
Realizou ANGIOTC de abdômen e pelve (em outubro de 2017), que demonstrou:
Colo proximal longo;
1 par lombares próximas ao limite inferior do colo proximal com 2,5mm de diâmetro (em média) cada;
Artéria mesentérica inferior (AMI) com 4mm diâmetro na origem – também próxima ao limite inferior do colo proximal;
1 par de lombares mais inferiores, originando-se do saco aneurismático – 1,5mm diâmetro cada (saindo de área com trombo mural);
Aneurisma de artéria ilíaca interna (hipogástrica) esquerda parcialmente trombosado, com 17mm de diâmetro – não tratado.
Seguem imagens do exame:
Angiotc panorâmica
Ramos lombares com diâmetros
Lombar direita – corte sagital
Lombar esquerda – corte sagital
Ami com diâmetro na origem
ami – corte sagital
Decidimos pelo EVAR com embolização peroperatória de ramos lombares e artéria mesentérica inferior, através de cateterismo seletivo das mesmas.
Aortografia inicial
Cateterismo da a. Lombar direita
Embolização da a. Lombar direita
Cateterismo da a. Lombar esquerda
Embolização da a. Lombar esquerda
Cateterismo da ami
Embolização da ami
aortografia pós-embolização
aortografia final – pós EVAR
Paciente recebeu alta após o terceiro dia de operado. Realizou Eco-Doppler no trigésimo dia após a operação que demonstrou: “ausência de ‘endoleaks’, aneurisma trombosado e endoprótese íntegra”. Realizará angiotomografia de controle após três meses de operado. Atualmente, encontra-se assintomático e exercendo suas atividades habituais.
CONCLUSÕES:
Julgamos importante a análise criteriosa dos dados anatômicos dos pacientes candidatos à EVAR em nosso Serviço.
Tendo como base elementos encontrados na literatura, consideramos estes os principais critérios de “alto risco” para desenvolvimento de EL-II persistente:
Ausência de trombo mural circunferencial no saco aneurismático; Presença de quatro ramos lombares pérvios ou mais;
AMI pérvia;
Ramos com calibres maiores que 2 mm (lombares) e 4 mm (AMI).
Julgamos interessante a embolização “preventiva” de ramos pérvios em casos selecionados que, além de apresentarem critérios angiográficos de “alto risco” para desenvolvimento de EL-II, apresentem grande expectativa de vida.
Por fim, tendo em vista como benefício maior o bem-estar e a qualidade de vida dos pacientes submetidos à EVAR, julgamos necessários mais estudos contemplando o tema, tendo em vista comparação de custos e eficácia das técnicas disponíveis para execução da prevenção de EL-II em casos selecionados.
Referências:
1. Larzon T, Fujita S., “Type II endoleak: a problem to be solved.”J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Feb;55(1):109-18.
2. Avgerinos ED, Chaer RA, Makaroun MS. “Type II endoleaks.” J Vasc Surg. 2014 Nov;60(5):1386-91.
3. Cieri E, De Rango P, et al. “Type II endoleak is an enigmatic and unpredictable marker of worse outcome after endovascular aneurysm repair.” J Vasc Surg. 2014 Apr;59(4):930-7.
4. Fabre D, Fadel E, Brenot P, et al. “Type II endoleak prevention with coil embolization during endovascular aneurysm repair in high-risk patients.” J Vasc Surg. 2015 Jul;62(1):1-7.
5. Güntner O, Zeman F, et al. “Inferior mesenteric arterial type II endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: are they predictable?” Radiology. 2014 Mar;270(3):910-9.
6. Burbelko M, Kalinowski M, et al. “Prevention of type II endoleak using the AMPLATZER vascular plug before endovascular aneurysm repair.” Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Jan;47(1):28-36.
7. Couchet G, Pereira B, et al. “Predictive Factors for Type II Endoleaks after Treatment of Abdominal Aortic Aneurysm by Conventional Endovascular Aneurysm Repair.” Ann Vasc Surg. 2015 Nov;29(8):1673-9.
8. Lo RC, Buck DB, et al. “Risk factors and consequences of persistent type II endoleaks.” Vascular Study Group of New England. J Vasc Surg. 2016 Apr;63(4):895-901.
9. Ronsivalle S, Faresin F, et al. “Type II endoleak: from treatment of a complication to prevention.” J Endovasc Ther. 2012 Feb;19(1):128-9.
10. Ward TJ, Cohen S, et al. “Preoperative inferior mesenteric artery embolization before endovascular aneurysm repair: decreased incidence of type II endoleak and aneurysm sac enlargement with 24-month follow-up.” J Vasc Interv Radiol. 2013 Jan;24(1):49-55.
11. Piazza M, Frigatti P, et al. “Role of aneurysm sac embolization during endovascular aneurysm repair in the prevention of typeII endoleak- related complications.” J Vasc Surg. 2013 Apr;57(4):934-41.
12. Marchiori A, von Ristow A, et al. “Predictive factors for the development of type II endoleaks.” J Endovasc Ther. 2011 Jun;18(3):299-305.