Dr. Márcio Filippo¹ e Dra. Camila Chulvis do Val Ferreira² .
Sem conflito de interesse
1 – Professor auxiliar de Cirurgia Vascular da UFRJ; Especialista em Cirurgia Vascular e endovascular pela SBACV; 2 – Cirurgiã Vascular e residente de cirurgia endovascular pela UFRJ; Membro aspirante da SBACV.
Angiotomografia renal direita evidenciando estenose no ramo superior da arteria renal.
Paciente do sexo feminino, negra, 30 anos, IMC = 21, sem comorbidades, com diagnóstico de HAS há 7 anos, de difícil controle e refratária a tratamento com três classes de medicação anti- -hipertensiva (Clonidina 0,1 mg/dia, Valsartana 320mg/dia e Selozok 200mg/dia).
Em repouso, a pressão arterial (PA) oscilava entre 230-250 mmHg de sistólica e 150-170 mmHg de diastólica, sem causar efeitos compatíveis hipertensão maligna. Restante do exame físico sem alterações significativas.
Dosagem sanguínea de escórias nitrogenadas normais.
Realizou EcoDoppler em cores de artérias renais que sugeriu a presença de estenose renal bilateral, sendo indicado a realização Angiotomografia, que mostrou as seguintes alterações:
Artéria renal direita de fino calibre, associado à presença de irregularidades parietais e estenose focal no terço distal. Artéria renal esquerda com estenose leve no terço proximal.
Oclusão do tronco celíaco reabitado pela arcada pancreato-duodenal, que apresentava-se hipertrofiada, bem como a arcada de Riolan.
Foi indicada a realização de cintilografia renal para avaliar a função de cada rim. Esse exame revelou rins com morfologia preservada, sem evidência de falhas na captação do 99mTc-DMSA em regiões corticais. Sua QRR (quantificação renal relativa), que compara o acúmulo de radiofármaco em cada um dos rins em relação ao total concentrado em ambos, revelou 45% de excreção no rim direito e 55% no esquerdo.
Após a realização deste exames, aventamos como principais hipóteses diagnósticas a Fibrodisplasia Renal e Arterite de Takayasu, sendo sugerida a realização de aortografia torácica e abdominal, além da arteriografia de ambos os rins.
O procedimento foi realizado por punção da artéria femoral comum direita com introdução de bainha 5F. A aortografia revelou arco aórtico sem alterações, incluindo os troncos supra-aórticos. Arteriografia abdominal/arteriografia renal revelou a presença de estenose crítica pós ostial em artéria polar inferior do rim esquerdo (ApRE) e estenose crítica focal no terço proximal da divisão anterior da artéria renal direita (ARD). O parênquima renal apresentou boa perfusão bilateralmente.
Após avaliação dos exame, conformou-se o diagnóstico de fibrodisplasia das artérias renais, provavelmente do tipo perimedial. Este subtipo acomete principalmente mulheres mais jovens, e o achado radiológico mais comum são as estenoses focais não acompanhadas de dilatações, ou seja, sem o achado clássico de “colar de contas”. Estas lesões são suficientemente graves para causar hipertensão renovascular.
Após discussão do caso na Sessão de Serviço de Cirurgia Vascular do HUCFF optamos por tratar a lesão com angioplastia por balão, ou seja, sem o uso de stents.
O procedimento foi realizado através de acesso femoral com introdução de bainha 5F, com posterior cateterização da ARD e seu ramo superior utilizando cateter Headhunter 1. Após troca do fio guia 0,035 X 260 cm por fio guia 0,014 X 300 cm, realizamos angioplastia da lesão utilizando cateter balão monorail 4 x 10 mm. Em virtude da lesão não ser ostial, permitindo sistema de baixo perfil e possibilitando melhor suporte para os dispositivos, não utilizamos bainha longa ou cateter guia. Prosseguimos, então, com a cateterização da ApRE utilizando Simons 2, e posterior angioplastia por balão deste vaso, com balão 2 x 20 mm. Não houve intercorrências no procedimento e a paciente foi encaminhada à enfermaria, recebendo alta hospitalar 24h após a cirurgia.
Avaliada ambulatorialmente pela última vez cerca de 1 mês após o tratamento, a paciente não referiu queixas e trouxe MAPA (medida ambulatorial da pressão arterial) revelando PA sistólica média de 140 mmHg e diastólica média de 110 mmHg, mantendo uso de Selozok 200mg/dia e Atenolol 20mg/dia.
Arteriografia Renal direita evidenciando Estenose da divisão anterior da Artéria Renal.
Arteriografia evidenciando Estenose crítica na divisão anterior da Artéria Renal Direita.
Resultado pós Angioplastia Primária da divisão anterior da Artéria Renal Direita.
Aortografia evidenciando Estenose crítica na Artéria polar inferior esquerda.
Resultado pós Angioplastia primária da Artéria polar inferior esquerda