Autores:
- Fabricio M Zucco, cirurgião vascular e radiologista intervencionista, Hospital Santa Catarina de Blumenau
- Marco Rodrigo Ortiz, cirurgião vascular, Hospital São João Batista Criciúma, Hospital Unimed Criciúma
- Patrick Cardoso Candemil, cirurgião vascular, Hospital Santa Isabel de Blumenau
- Jorge Oliveira da Rocha, cirurgião vascular, Hospital Santa Catarina de Blumenau INTRODUÇÃO
O aneurisma toraco-abdominal (AATA) representa 10-15% de todos os aneurismas de aorta e destes 30% apresentam aneurisma sincrônicos (9). A técnica convencional ainda apresenta altos índices de morbimortalidade. Este relato tem o intuito de descrever o tratamento endovascular de um aneurisma AATA roto e em acompanhamento pelo período de 2011-2015.
RELATO
Paciente do sexo masculino, 60 anos, tabagista, etilista, hipertenso, revascularização miocárdica há 3 meses, 3 anos antes foi tratado de um aneurisma da aorta abdmoninal (AAA) em outro serviço.
Vinte e quatro horas antes do atendimental inicial apresentou dor abdominal de intensidade progressiva. A AngioTC identi cou um AATA Tipo III de Crawford, com um hematoma volumoso na região justa renal e sem extravasamento de constraste (foto 1).
Uma vez diagnosticado o AATA roto contido, foi proposto o tratamento endovascular pela técnica de Polvo descrita Kasiraian (1) e modi cada por Silveira (2).
TÉCNICA
Sob anestesia geral, acessos cirúrgicos nas regiões inguinais e infraclavicular esquerda, para confecção de um canal de trabalho com prótese de Dacron 10mm (foto 2). Equipamento Arco C Philips BV Endura.
Após a realização dos acessos cirúrgicosm foi feito o implante de uma endoprótese bifurcada ExcluderGore de forma controlada e sem liberação do ramo ipsilateral, na aorta toráxica. Após a cateterização do ramo contralateral, foi implantado uma endoprótese TAG Gore xando a Excluder e imediatamente feito a acomodação com cateter balão CODA – proximal e distal da endoprótese toráxica.
Uma vez o sistema estável, foram passados pelo conduto de trabalho duas bainhas Shuttle de 8Fr COOK e realizada a cateterização seletiva da artéria mesentérica superior (AMS) pelo ramo curto da Excluder e da artéria renal esquerda (ARE) pelo ramo longo da Excluder. Essa
con guração de exclusão do tronco celíaco (TC) e da artéria renal direita (ARD) deu-se devido m instabilidade hemodinânica do paciente durante o procedimento, optando-e por simpli cação da técnica tendo com grande preocupação a preservação da AMS e do seu ramo gastroduodenal.
Após o posicionamento das bainha Shuttle 8Fr, foram introduzidas seletivamente as endopróteses Viabhan 6mm dentro das artérias AMS e ARE e complementadas proximamente com Viabahn de 8m.
Pelo acesso inguinal, foram introduzidas as extensões da Excluder tendo uma sobreposição de 4cm e terminando as artérias ilíacas comuns, não foi realizado balonamento de acomodação no segmento onde havia sobreposição do Viabhan com a extensão de Excluder.
No pós-operatório, houve melhora do quadro hemodinâmico, mantido em ventilação mecânica por 72 horas. Apresentou amaurosa revertida após o quinto dia de internação e uma paresia dos membros inferiores com melhora parcial durante a internação. Alta hospitalar no décimo dia de pós-operatório.
O controle foi feito com AngioTC após 3 e 15 eses, tendo sido identi cada a perviedade das endopróteses, sem endoleak e com enchimento da AMS, do TC e ARE (fotos 2, 3). Função renal normal e níveis pressóricos sob controle medicamentoso. Estado nutricional normal e sem alteração da função hepática durante todo o período avaliado.
DISCUSSÃO
O AATA é a nova fronteira dos dispositivos endovasculares em que contribuições como as publicadas por Kasiraian (1), Silveira (2), Oderich (3) têm demonstrado novos rumos neste território.
O padrão até o momento para os AATA em pacientes jovens e com baixo risco é o tratamento convencional, porém mesmo que de forma eletiva apresentam uma taxa de mortalidade e morbidade alta (1, 2). Na tentativa de diminuir as complicações, foram descritos procedimentos
híbridos como o Debranching e VORTEC (Viabhan Open Revascularization Technique) que ainda persistem com índices altos de morbimortalidade.
As técnicas propostas por Krasijaram (1), Silveira (2) e Lobato (7) têm uma grande vantagem sobre as deais que é o tempo de resposta ao problema, por não serem necessárias alterações nas estruturas das próteses possibilitam agilidade no ínicio da intervenção. Porém, também não são isentas de complicações graves e demandam um planejamento adequado para a realização do procedimento.
Atualmente, as endopróteses rami cadas demonstra ser uma excelente alterantiva com resultados encorajadores como os apresentados por Oderich e Mendes (11) com o emprego da t- Branch, porém teríamos que tratar os quatro ramos viscerais, o que seria uma desvantagem em relação m técnica empregada, pois ao excluirmos o TC e ARD tornamos o procedimento sensivelmente mais rápido.
Por estarmos tratando de um AATA roto e em um hospital onde o tratamento desta patologia é ocasional e não rotineiro, optamos pela técnica endovascular Polvo e associando a modi cações sugeridas por Silveira (2). Devido m instabilidade do paciente, foi optado pela exclusão do TC uma vez que, na arteriogra a seletiva, identi camos uma arcada duodenal calibrosa e a artéroa renal esquerda com uma anatomia mais favorável.
Após 48 meses pode-se dizer que a técnica é factível e reprodutível, mas com cautela e bom senso no seu emprego. Ǫuando os novos dispositivos desenhados para o trataento desta patologia não estiverem amplamente disponíveis, essas alternativas técnicas são válidas para pacientes e situações realmente críticas.