Autores: Drs. Felipe Coelho Neto¹ e Igor Rafael Sincos²

1. Título de Especialista em Cirurgia Vascular – SBACV/AMB; Título de Especialista em Ecografia Vascular – SBACV/AMB/CBR; Mestrando em Ciências Médicas – UnB; Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Regional da Asa Norte – HRAN/DF
2. Doutor em Cirurgia pela FMUSP; Título de Especialista em Cirurgia Vascular – SBACV/AMB; Título de Especialista Área de Atuação Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular –SBACV; Clínica Endovascular SP; Chefe da Residência de Cirurgia Vascular – OSS São Camilo/Carapicuíba; Médico do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein

INTRODUÇÃO

A insuficiência venosa afeta cerca de 23% da população americana e até 35% da população brasileira, em uma proporção de homem/mulher de 1:2 à 1:4¹.

Como descrito por Medeiros CAF², desde Aurelius Cornelius Celsius (53 a.C. – 7 d.C.), já se realizava a exérese de varizes através de incisões escalonadas, seguindo os mesmos princípios da cirurgia realizada nos dias atuais.

Outras e imprescindíveis mudanças ocorreram com o passar do tempo, principalmente no começo do século XX, com as técnicas de fleboextração de Mayo (1904), Keller (1905) e Babcock (1907), que projetou o fleboextrator nos moldes dos instrumentos utilizados atualmente³.

Desde 1985, com a publicação da técnica de ligadura endoscópica de veias perfurantes⁴, o tratamento das varizes teve um longo período de estagnação, sem inovações que trouxessem incremento nos resultados já alcançados até então.

Porém, na última década, o tratamento de varizes experimentou grande expansão de opções terapêuticas através de técnicas menos invasivas, auxiliadas pela ultrassonografia, como a termoablação endovenosa por radiofrequência, por laser e a escleroterapia com espuma guiada por ultrassom, proporcionando resultados e taxas de sucesso comparáveis à técnica convencional, com menor morbidade.

TERMOABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA

A radiofrequência é uma forma de energia não ionizante com espectro eletromagnético na ordem de KiloHertz para que exerça atividade tecidual. A energia absorvida pelos tecidos é transformada em calor. As ondas eletromagnéticas de alta frequência agem nas moléculas com carga, especificamente nas proteínas, de acordo com a Lei de Joule, pela qual se explica que quanto maior a resistência elétrica do tecido, maior a produção térmica, como descrito pela fórmula Q=I².R.t.

Figura 1: Foto termográfica do cateter de Radiofrequência.

A termoablação por radiofrequência promove a contração do colágeno da parede da veia, através da desnaturação da matriz de colágeno, seguido de fechamento fibrótico do lúmen do vaso, decorrente da injúria e inflamação da parede venosa^5,6.

Os mecanismos secundários envolvidos no fechamento venoso incluem o desnudamento endotelial e o edema dos elementos da parede do vaso, assim como o processo inflamatório decorrente do gradiente de temperatura criado durante o tratamento, desde a camada íntima até a adventícia do vaso. A injúria total ao colágeno da parede venosa e consequente fibrose da veia tratada é determinada pelo gradiente de temperatura entre a íntima e a adventícia, e ao tempo de exposição da energia à parede venosa.

A primeira geração de cateteres, aprovada para uso em 2003⁵, foi projetada com hastes, com um desenho do dispositivo de entrega de energia que se assemelhava a um “guarda-chuva”. O dispositivo apresentou desvantagens, representadas pela duração estendida do tratamento e complexidade do procedimento, assim como a taxa de tromboflebite e trombose venosa profunda, em razão de ter parâmetros como velocidade de tração e temperatura dependentes do operador ^6,7,8.

Figura 2: Cateter de Radiofrequência – Primeira geração

Assim, em 2006, um novo modelo de dispositivo foi introduzido com o intuito de minimizar essas dificuldades. O desenho do dispositivo de entrega de energia passou a ser cilíndrico sem hastes, com 7 cm de extensão. Tanto a temperatura quanto o tempo de exposição à energia dos segmentos tratados passam a ser dependentes unicamente do aparelho, sem interferência do operador.

Figura 3: Elemento térmico da 2a geração do Cateter de Radiofrequência.

O QUE A EXPERIÊNCIA DOS ÚLTIMOS 10 ANOS MOSTRA

A primeira década do século XXI experimentou grande avanço nas técnicas para tratamento do refluxo troncular das veias safenas, particularmente nas técnicas minimamente invasivas.

Com o aprimoramento dos cateteres e a gradativa experiência com o método, houve impacto positivo nos resultados pós-operatórios dos pacientes submetidos à termoablação endovenosa por radiofrequência, como hematomas, infecção, dor, equimoses e retorno precoce às atividades cotidianas^9,10.

Os resultados das técnicas endovasculares minimamente invasivas descritos na literatura sistematicamente ratificaram taxas de oclusão venosa semelhante à cirurgia convencional^11,12 em até 5 anos de seguimento clínico, com taxas mais baixas de complicações^9,10. Um estudo para análise da utilização da radiofrequência em pacientes idosos mostrou segurança e efetividade dos resultados para essa categoria de pacientes¹³.

Em série de 1.000 casos tratados com o método e seguimento ultrassonográfico médio de 9 meses, houve remissão dos sintomas em 86% dos pacientes e não foram identificados casos de trombose venosa profunda¹⁴. Esta publicação chama a atenção para um evento potencialmente grave, denominado EHIT – endovenous heat-induced thrombosis – definido como a extensão do fechamento venoso para dentro do sistema venoso profundo. Em outro estudo publicado pelo mesmo grupo¹⁵, foi proposto um algoritmo para tratamento seguindo um sistema de classificação do EHIT, termo este introduzido por Kabnick¹⁶, através de anticoagulação nos casos de protrusão para o sistema venoso profundo. Em 2011, a União de Flebologia Internacional (UIP) publicou Artigo de Consenso¹⁷ para o estudo ultrassonográfico pós- tratamento endovascular de varizes, propondo classificação dos achados tanto da junção safeno-femoral quanto das veias safenas, para que haja homogeneidade entre os médicos quanto aos achados pós-operatórios e a descrição ultrassonográfica dos mesmos.

E todos os avanços alcançados com as técnicas minimamente invasivas culminaram com a publicação das diretrizes do American Venous Forum em 2012¹⁸, que determinou com grau de recomendação 1B as técnicas de termoablação endovenosa para o tratamento do refluxo troncular de veias safenas em detrimento da ligadura da junção safeno- femoral e fleboextração da veia safena magna.

Enfim, após longo período de estagnação na evolução das técnicas cirúrgicas para o tratamento do refluxo das veias safenas, os últimos 15 anos têm experimentado grandes mudanças. As técnicas minimamente invasivas apresentaram boas taxas de fechamento venoso e baixas taxas de complicações, promovendo melhora dos sintomas e impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes¹⁹. Novos estudos com seguimentos mais longos mostrarão o comportamento do fechamento venoso proporcionado pelas novas técnicas, e essa observação dos resultados no

longo prazo determinará se as técnicas minimamente invasivas de fato se consagrarão como o padrão-ouro no tratamento do refluxo troncular de veias safenas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

MAFFEI, F. H. A. & SILVERIA, P. R. M. Varizes dos Membros Inferiores: Epidemiologia, Etiopatogenia e Fisiopatologia; Doenças Vasculares Periféricas; Maffei et.al, 2008. 1711-1728; 4. Edição.

MEDEIROS, C. A. F. Cirurgia de varizes: história e evolução. J Vasc Bras 2006;5(4):295-302.

BABCOCK, W. W. A new operation for the extirpation of varicose veins of the leg. NY Med J. 1907;86:153-6.

ROBISON, J. G.; ELLIOTT, B. M.; KAPLAN, A. J. Limitations of subfascial ligation for refractory chronic venous stasis ulceration. Ann Vasc Surg. 1992;6:9-14.

WEISS, R. B. & GOLDMAN, M. P. “Controlled radiofrequency-mediated endovenous shrinkage and occlusion”. In: GOLDMAN, M. P.; WEISS, R. A.; BERGAN, J. J. (eds). Varicose Veins and Telangiectasias—Diagnosis and Treatment (2nd ed). St Louis, MO, Quality Medical Publishing Inc., 1999, pp 217-224.

ARTHUR, W.; ZIKORUS, B. S.; MICHAEL, S.; MIRIZZI, B. S.; SAN JOSE, C. A. Evaluation of Setpoint Temperature and Pullback Speed on Vein Adventitial Temperature During Endovenous Radiofrequency Energy Delivery in an In-Vitro

Model. Vascular and Endovascular Surgery. Volume 38, Number 2, 2004.

WAGNER, W. H.; LEVIN, P. M.; COSSMAN, D. V.; LAUTERBACH, S. R.; COHEN, J. L.; FARBER, A. Early experience

with radiofrequency ablation of the greater saphenous vein. Ann Vasc Surg 2004;18:42-7.

NICOLINI, P. Closure Group. Treatment of primary varicose veins by endovenous obliteration with the VNUS closure system: results of a prospective multicentre study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29: 433-9.

Lurie, MD, PhD, RVT, D. Creton, MD, B. Eklof, MD, PhD, L. S. Kabnick, MD, FACS,c R. L.Kistner, MD, O. Pichot, MD, S. Schuller-Petrovic, MD, PhD, and C. Sessa, MD, Honolulu, Hawaii; Nancy and Grenoble, France; Morristown, NJ; and Graz, Austria. Prospective randomized study of endovenousradiofrequency obliteration (Closure procedure) versus ligation

and stripping in a selected patient population (EVOLVeS Study). J Vasc Surg 2003;38:207–14.

SIRIBUMRUNGWONG, B.; NOORIT, P.; WILASRUSMEE, C.; ATTIA, J.; THAKKINSTIAN, A. A Systematic Review and

Meta-analysis of Randomised Controlled Trials Comparing Endovenous Ablation and Surgical Intervention in Patients with Varicose Vein. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 44 (2012) 214e223.

Robert F. Merchant, MD, FACS, Ralph G. DePalma, MD, FACS, and Lowell S. Kabnick, MD, FACS, Reno, Nev; and Morristown, NJ. Endovascular obliteration of saphenous reflux: A multicenter study. J Vasc Surg 2002;35:1190-6.

Robert F. Merchant, MD, and Olivier Pichot, MD, for the Closure Study Group, Reno, Nev; and Grenoble, France. Long- term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous

insufficiency. J Vasc Surg 2005;42:502-9.

Argyrios Tzilinis, MD, Sergio X. Salles-Cunha, PhD, Steven M. Dosick, MD, Steven S. Gale, MD, Andrew J. Seiwert, MD, and Anthony J. Comerota, MD, Toledo, OH. Chronic Venous Insufficiency Due to Great Saphenous Vein Incompetence

Treated with Radiofrequency Ablation: An Effective and Safe Procedure in the Elderly. Vascular and Endovascular Surgery Volume 342 39, Number 4, 2005.

Michael Harlander-Locke, BS, Juan Carlos Jimenez, MD, FACS, Peter F. Lawrence, MD, Brian G. Derubertis, MD, David

A. Rigberg, MD, and Hugh A. Gelabert, MD, Los Angeles, Calif. Endovenous ablation with concomitant phlebectomy is a safe and effective method of treatment for symptomatic patients with axial reflux and large incompetent tributaries. J Vasc

Surg 2013;-:1-7.

Michael Harlander-Locke, BS, Juan Carlos Jimenez, MD, Peter F. Lawrence, MD, Brian G. Derubertis, MD, David A. Rigberg, MD, Hugh A. Gelabert, MD, and Steven M. Farley, MD, Los Angeles, Calif. Management of endovenous heat- induced hrombus using a classification system and treatment algorithm following segmental thermal ablation of the small

saphenous vein. J Vasc Surg 2013;-:1-6.

KABNICK, L. S. Complications of endovenous therapies: statistics and treatment. Vascular 2006;14:S31-32.

De Maeseneer, O. Pichot, A. Cavezzi, J. Earnshaw, A. van Rij, F. Lurie, P.C. Smith. Duplex Ultrasound Investigation of the Veins of the Lower Limbs after Treatment for Varicose Veins e UIP Consensus Document. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 42, 89e102.

GLOVICZKI, P. & GLOVICZKI, M. L. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology 2012;27 Suppl 1:2–9. DOI: 10.1258/phleb.2012.012S28.

Thomas M. Proebstle, MD, PhD, Jens Alm, MD, Oliver Göckeritz, MD, Christian Wenzel, MD, Thomas Noppeney, MD, Christian Lebard, MD, Olivier Pichot, MD,fCarmine Sessa, MD,f and Denis Creton, MD, for the European Closure Fast Clinical Study Group, Mainz, Germany; Pecs, Hungary; Hamburg, Leipzig, and Nürnberg, Germany; and Paris, Grenoble,

and Nancy, France. Three-year European follow-up of endovenous radiofrequency-powered segmental thermal ablation of the great saphenous vein with or without treatment of calf varicosities. J Vasc Surg 2011;54:146-52.