Avaliação Qualitativa do Tratamento Endovascular da Síndrome de May e Thurner em Pacientes Portadores de Síndrome Pós-Trombótica

Autores: Drs. Davi D. Heckmann, Arno von Ristow, Bernardo V. Massière, Mateus P. Corrêa, Aberto Vescovi, Daniel Leal. Dr. Davi – pós-graduando R2 do curso de pós-graduação em cirurgia vascular e endovascular da PUC-RIO.

Dr. Arno – cirurgião vascular; membro titular da academia nacional de medicina; titular da SBACV; diretor do CENTERVASC- Rio; professor titular da PUC-RIO.

Dr. Bernardo – cirurgião vascular; diretor do CENTERVASC-Rio; professor assistente da PUC-RIO. Dr. Mateus – cirurgião vascular do CENTERVASC-Rio.

Dr. Alberto – cirurgião vascular do CENTERVASC-Rio; professor instrutor da PUC-Rio. Dr. Daniel – cirurgião vascular do CENTERVASC-Rio

Trabalho realizado no Centervasc-Rio – Centro de Pesquisa, Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Vascular, Rio de Janeiro, e da Escola de Pós–Graduação Médica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro.

RESUMO

A Síndrome de May e Thurner (SMT) é uma condição clínica pouco diagnosticada que determina sintomas de hipertensão venosa como: edema, dor, queimação e outros, algumas vezes incapacitantes, causando grande impacto

socioeconômico nesta população.

Este trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia do tratamento endovascular nos pacientes portadores de SMT, bem como a perviedade dos stents implantados no eixo cava-ilíaco-femoral.

Foi realizado um estudo retrospectivo com 25 pacientes tratados pelo Centervasc-Rio, no período de agosto de 1997 a julho de 2013, portadores de SMT. Os pacientes incluídos no estudo foram contatados por telefonemas para responder ao questionário de sintomas venosos.

Observou-se excelente perviedade primária e secundária após 12 meses de tratamento, com taxas superiores a 90%, e sucesso técnico em 92%. Os sintomas que mostraram maior benefício com o tratamento foram a claudicação venosa, o edema e a dor nas pernas.

Este estudo deixa claro que o impacto na qualidade de vida dos pacientes portadores de SMT sintomática tratados pelo método endovascular é satisfatório e eficaz.

INTRODUÇÃO

A Síndrome de May e Thurner, descrita em 1957 por estes autores, refere-se à compressão da veia ilíaca comum esquerda entre a artéria ilíaca comum direita e a quinta vértebra lombar¹. Determina hipertrofia intimal, resultando em obstrução parcial ou total desta veia, na forma de bandas intraluminais, devido ao processo mecânico induzido pela pulsação da artéria sobre a veia^1,2,3,4,5.

Também conhecida como Síndrome de Cockett ou Síndrome de Compressão Iliacocava^3,6, é uma condição clínica frequente que acomete pacientes jovens, predominantemente do sexo feminino, se apresentando como insuficiência venosa crônica e, na maioria dos casos, associada à trombose venosa profunda ilíaco-femoral esquerda (18% a 49%)3,4,5,7,8.

O desconhecimento dessa condição patológica em suas várias apresentações clínicas leva inúmeros pacientes a um tratamento por vezes incorreto e ineficaz. Somente o conhecimento e a inclusão dessa situação entre as causas de sintomas venosos dos membros inferiores podem levar ao diagnóstico correto e ao seu tratamento de forma eficaz e satisfatória.

A experiência cirúrgica para o tratamento de lesões venosas oclusivas foi introduzida por Palma e, posteriormente, por outros autores. Todavia, é executada em poucos centros, pois seus resultados nem sempre são favoráveis e, muitas vezes, desanimadores⁹. Em 1994, Michel publicou uma nova técnica para o tratamento da Síndrome de May e Thurner, relatando o primeiro caso tratado pelo método endovascular, abrindo um novo horizonte para o tratamento das patologias venosas¹⁰.

Este trabalho, realizado no Centervasc-Rio, tem como objetivo avaliar a perviedade dos stents implantados na veia ilíaca comum e o impacto do tratamento na qualidade de vida dos pacientes.

MATERIAIS E MÉTODOS

População estudada

Foram analisados 36 pacientes portadores de Síndrome de May e Thurner submetidos ao tratamento cirúrgico endovascular no Centervasc-Rio, no período compreendido entre agosto de 1997 e julho de 2013, através de busca

ativa e entrevista pessoal. Foram avaliados dados referentes à sintomatologia destes pacientes pré e pós– procedimento, bem como o dispositivo utilizado para o tratamento e informações referentes à perviedade primária e secundária em curto, médio e longo prazos dos dispositivos implantados. Para uniformizar a avaliação subjetiva da sintomatologia apresentada, foi utilizado o questionário de pesquisa para sintomas venosos Venous Insufficinecy Epidemiological and Economic Study – Quality-of-life/Symptoms (VEINES-QOL/Sym)¹¹, no intuito de estimar a qualidade de vida após o tratamento.

Os 25 pacientes incluídos neste estudo apresentavam suspeita de diagnóstico de Síndrome de May e Thurner através de história clínica e exame físico, todos apresentando sintomas relacionados à doença venosa crônica, avaliados por flebotomografia computadorizada ou fleborressonância magnética, e confirmados através da flebografia. Os que apresentavam sintomas incapacitantes foram submetidos ao tratamento endovascular. Foram excluídos do estudo 10 pacientes com diagnóstico de síndrome de compressão da veia ilíaca esquerda na vigência de trombose venosa aguda (phlegmasia coerulea dolens), submetidos ao tratamento de urgência, e 01 paciente que perdeu acompanhamento devido a óbito não relacionado.

Técnica Operatória

Os pacientes foram tratados em ambiente de centro cirúrgico com arco em C ou em sala de hemodinâmica.

A anestesia geral foi realizada na maioria dos casos, conforme seleção e avaliação do anestesista da equipe (92%).

Realizou-se punção das veias femoral comum, jugular ou poplítea, preferencialmente ecoguiada por ultrassonografia, com posicionamento de bainha introdutora de tamanho correspondente ao stent escolhido, geralmente 8Fr, 9Fr ou 10Fr. A seguir, o paciente foi heparinizado sistemicamente, usualmente com dose de 10.000 UI de heparina sódica não fracionada endovenosa.

Feita a punção e heparinização, executou-se uma flebografia através do introdutor e confirmou-se o diagnóstico e a topografia da lesão venosa apresentada (Fig. 01).

Introduziu-se, então, fio-guia hidrofílico 0,035”/260 mm de comprimento para vencer a lesão apresentada e recanalizar a luz venosa (Fig. 02). Com cateter-guia trocou-se o fio-guia por guia extrarrígido das mesmas dimensões para maior suporte. Eventualmente foi necessária a introdução de um cateter centimetrado para confirmar a extensão da lesão e seleção do stent apropriado.

A preferência da equipe foi pelo uso de stent autoexpansível, conforme preconizado em técnica já padronizada¹². Decidido o tamanho do stent a ser utilizado, procede-se a angioplastia com cateter balão de calibre compatível com o stent escolhido, na maioria das vezes de 14, 16 ou 18 mm (Fig. 03), seguido do implante do stent, mantendo este aproximadamente 1 cm dentro da veia cava inferior e cobrindo toda a extensão da lesão venosa e a ultrapassando

também cerca de 1 cm, mantendo com isso um ancoramento adequado (Fig. 04). Em poucas situações, foi necessária pós-dilatação com cateter balão para correção de estenose residual significativa.

Flebografia de controle foi executada para avaliação do resultado apresentado pela recanalização venosa e avaliação do fluxo venoso e desaparecimento da circulação colateral (Fig. 05).

Retirou-se o sistema introdutor sob fluoroscopia e foi realizada compressão local para hemostasia da punção após reversão da heparinização com protamina. Iniciamos e/ou mantivemos anticoagulação oral com cumarínico por, em média, seis meses, exceto nos pacientes com trombofilia associada, quando esta foi mantida indefinidamente.

Entrevista de Qualidade de Vida

Os pacientes incluídos no estudo foram submetidos ao questionário de sintomas venosos VEINES-QOL/Sym traduzido para o português brasileiro, visando à melhor fidedignidade e interpretação pelos participantes, através de busca ativa via contato telefônico e/ou em consulta de acompanhamento pós-operatório.

RESULTADOS

Durante o período estudado, 25 pacientes foram submetidos à angioplastia ilíaco-femoral para tratamento de sintomas venosos incapacitantes. Destes pacientes, 20 eram do sexo feminino (80%), com faixa etária média de 43,5 anos (22 – 83 anos).

Foram implantados 31 stents não revestidos no eixo ilíaco-femoral, sendo 28 autoexpansíveis (90%) e 3 balão- expansíveis (10%), distribuídos conforme gráfico abaixo.

Entrevista de Qualidade de Vida

RESULTADOS

Foram implantados 31 stents não revestidos no eixo ilíaco-femoral, sendo 28 autoexpansíveis (90%) e 3 balão- expansíveis (10%), distribuídos conforme gráfico abaixo.

A perviedade primária destes dispositivos após 12 meses foi de 91,3%, enquanto a secundária, nesse mesmo período, foi de 96% (tabela 01). Dois pacientes evoluíram com oclusão total do stent, sendo um destes no pós-operatório imediato e outro após seis meses de acompanhamento.

Obteve-se sucesso técnico em 92% das angioplastias transluminais percutâneas realizadas.

Imediato 30 dias 6 meses 12 meses

Perviedade Primária 100% 95,6% 95,6% 91,3%

Perviedade Secundária – 96% 96% 96%

Sucesso Técnico 92% 2 casos não recanalizados

Tabela 01. Perviedade dos dispositivos e sucesso técnico

A sintomatologia estudada, através de contato telefônico, conforme mencionado, foi adaptada com menor número de questionamentos devido a estes serem realizados por telefonema, restringindo, assim, aos sintomas mais marcantes levantados no questionário e referidos pelos pacientes. Foram localizados 19 pacientes do total estudado. Na tabela abaixo estão listados estes sintomas.

	PRÉ	PÓS	Diferença
Sintomas
Claudicação Venosa	15 (79)	9 (47)	6 (32)
Pernas doloridas	12 (63)	4 (21)	8 (42)
Edema	15 (79)	7 (37)	8 (42)
Cãibras noturnas	4 (21)	5 (26)	1 (-5)
Queimação ou calor	3 (16)	4 (21)	1 (-5)
Pernas inquietas	1 (5)	0	1 (5)
Prurido	6 (31)	5 (26)	1 (5)
Parestesias	3 (16)	3 (16)	0

Tabela 02. Sintomas pré e pós–operatórios

De todos os pacientes entrevistados (n=19), 14 pacientes (74%) referiram estar sentindo-se muito melhor do que antes do tratamento, sendo que 4 pacientes (21%) referem não notar diferença entre o período pré e pós-operatório e 01 paciente (5%) referiu estar com sintomas piores em relação ao período pré-operatório.

DISCUSSÃO

Neste estudo retrospectivo de nossa experiência no tratamento endovascular da SMT, mostramos que uma melhor condição clínica e excelentes taxas de perviedade podem ser esperadas com o tratamento percutâneo nestes pacientes.

Sabe-se que 29% a 82% dos pacientes que apresentaram algum episódio de trombose venosa profunda (TVP) irão desenvolver síndrome pós-trombótica, levando ao quadro de obstrução crônica ao fluxo venoso e instalação de um processo inflamatório crônico, resultando em fibrose da parede venosa, disfunção valvular, refluxo e insuficiência venosa⁹.

Os achados sintomatológicos da insuficiência venosa crônica, incluindo dor nas pernas, edema, claudicação venosa, ulcerações, são causas significativas de morbidade e perda de qualidade de vida destes pacientes⁹.

Estudos recentes mostram uma incidência aumentada de trombose venosa profunda (TVP) no membro inferior esquerdo, ocorrendo de três a oito vezes mais do que no lado direito¹².

Em nosso estudo foram implantados 31 stents não revestidos no eixo ilíaco-femoral, visando tratamento definitivo da oclusão venosa, sendo 28 autoexpansíveis (90%) e 3 balão-expansíveis (10%). Os stents balão-expansíveis foram utilizados em um período em que não havia outros dispositivos, sendo a exceção, já que nosso protocolo atual do tratamento nesta topografia é com stents autoexpansíveis, conforme técnica operatória padronizada¹¹.

Obtivemos taxa de perviedade primária e secundária em um ano de 91,3% e 96%, respectivamente, comparável aos achados em outros estudos^5,9. Dois pacientes apresentaram oclusão dos stents, um no pós-operatório imediato, o qual não houve sucesso na tentativa de recanalização e, outro, após seis meses de acompanhamento, devido interrupção inadvertida da anticoagulação oral. Este último paciente não aceitou novo procedimento.

Os pacientes foram submetidos a regime de anticoagulação oral, mantido por seis meses após o tratamento, exceto naqueles com trombofilia associada, a qual foi mantida indefinidamente.

Nos poucos estudos que correlacionam o tratamento endovascular à qualidade de vida dos pacientes, percebeu-se melhoria naqueles submetidos à recanalização venosa com stent, mesmo que parcial^5,9.

Os pacientes entrevistados (19) obtiveram melhora clínica no seu dia a dia, exceto um, que referiu piora dos sintomas. Este último apresentou oclusão do stent no pós-operatório imediato, sem sucesso na recanalização, o que agravou seu quadro clínico.

Os sintomas mais alarmantes foram: dor nas pernas, claudicação venosa e edema; estes reduziram em 42%, 32% e 42%, respectivamente, após o tratamento. O edema se mostrou o sintoma mais incômodo, especialmente na aparência do membro, determinando importante impacto na qualidade de vida destes pacientes.

CONCLUSÃO

Com os resultados apresentados, podemos afirmar que o tratamento endovascular da Síndrome de May e Thurner é uma alternativa segura e eficaz com excelentes taxas de perviedade primária e secundária em longo prazo.

Além disso, a mudança na qualidade de vida dos pacientes é evidente, com satisfação nos resultados alcançados, apresentando redução especialmente da dor, da claudicação venosa e do edema, sendo estes os sintomas de maior impacto socioeconômico nesta população.

CONFLITOS DE INTERESSE

Os autores declaram não haver possíveis conflitos de interesse no presente estudo. Não há suporte financeiro de qualquer meio para o desenvolvimento desta pesquisa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MAY, R. & THURNER, J. The Cause of the Predominantly Sinistral Occurrence of Thrombosis of the Pelvic Veins. Angiology, 1957; 5:419-427.
SANDRI, J. L. “Síndrome de May-Thurner – Tratamento Endovascular”. In: BRITO, C. J. Cirurgia Vascular: cirurgia endovascular, angiologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2014.
COCKETT, F. B. & THOMAS, M. L. The iliac compression syndrome. Brit J Surg, 1965; 52:816-21.
BRAZEAU, N. F., et al. May-Thurner syndrome: diagnosis and management. Vasa, 2013; 42:96-105.

DeRUBERTIS, B. G.; ALKTAIFI, A.; JIMENEZ, J. C.; RIGBERG, D.; GELABERT, H.; LAWRENCE, P. F. Endovascular

Management of Nonmalignant Iliocaval Venous Lesions. Ann Vasc Surg, 2013; 27:577-586.

IGARI, K., et al. Sugical Thrombectomy and Simultaneous Stenting for Deep Venous Thrombosis Caused by Iliac Vein Compression Syndrome (May-Thurner Syndrome). Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2013.
MARTIN, A. R. G., et al. Síndrome de Cockett o de May-Thurner o síndrome de compresión de la vena ilíaca. Radiologia, 2012.
MICHEL, C.; LAFFY, P. Y.; LEBLANC, G., et al. Traitement d’un syndrome de Cockett par mise en place percutanée d’une endoprothèse vasculaire (Gianturco). J Radiol, 1994; 75(5):327-30.
TITUS, J. M.; MOISE, M. A.; BENA, J.; LYDEN, S. P.; CLAIR, D. G. Iliofemoral stenting for venous occlusive disease. J Vasc Surg, 2011; 53:706-12.
LAMPING, D. L., et al. Evaluation of outcomes in chronic venous disorders of the leg: Devolopment of a scientifically rigorous, patient-reported measure of symptoms and quality of life. J Vasc Surg, 2003; 37:410-9.
NEGLÉN, P. “Endovascular reconstruction for chronic iliofemoral vein obstruction.” In: GLOVICZKI, P., et al. Handbook of Venous Disorders. 3 ed. Edward Arnold Ltda: 2009.
Ibraim W, et al. Endovascular Management of May-Thurner Syndrome. Ann Vasc Dis, 2012; 5:217-221.

KALU, S., et al. May-Thurner Syndrome: A Case Report and Review of the Literature. Case Reports in Vascular Medicine, 2013.
MOUSA, A. Y. & ABURAHMA, A. F. May-Thurner Syndrome: Update and Review. Ann Vasc Surg, 2013; 27:984-995.

ZHU, Q. H., et al. Percutaneous Manual Aspiration Thrombectomy Followed by Stenting for Iliac Vein Compression Syndrome with Secondary Acute Isolated Iliofemoral Deep Vein Thrombosis: A Prospective Study of Single-session Endovascular Protocol. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2014; 47;68-74.
MARQUES, M. A.; MATTOS, P. R.; von Ristow, A., et al. Prevalência de marcadores de trombofilia em pacientes portadores de síndrome de May-Thurner e trombose de veia ilíaca comum esquerda. J Vasc Bras, 2010; 9(4):229-32.